Celem opieki koordynowanej w ramach ścieżki diabetologicznej jest zapewnienie pacjentom z cukrzycą kompleksowej diagnostyki, leczenia oraz stałego monitorowania stanu zdrowia. Cały proces leczenia prowadzony jest w sposób zaplanowany i nadzorowany przez lekarza POZ lub pielęgniarkę we współpracy z koordynatorem opieki.
Najważniejszym elementem opieki koordynowanej jest Indywidualny Plan Opieki Medycznej (IPOM), który zawiera szczegółowo opracowany harmonogram badań diagnostycznych, wizyt kontrolnych oraz zaleceń terapeutycznych, dostosowanych do indywidualnych potrzeb pacjenta.
Porada wstępna przeznaczona jest dla pacjentów z podejrzeniem cukrzycy lub już rozpoznaną chorobą przewlekłą. Konsultacja lekarska ma na celu potwierdzenie rozpoznania cukrzycy, ocenę stanu zdrowia pacjenta oraz kwalifikację do objęcia opieką koordynowaną.
Opieką koordynowaną w ramach ścieżki diabetologicznej w Cenpil Gliwice objęci są pacjenci chorujący na cukrzycę, w szczególności:
- cukrzycę typu 2
- cukrzycę współistniejącą z nadciśnieniem tętniczym
- cukrzycę z zaburzeniami lipidowymi
- cukrzycę z nadwagą lub otyłością
Po potwierdzeniu rozpoznania pacjent zostaje objęty opieką koordynowaną.
Wizyta kompleksowa to coroczna, szczegółowa ocena stanu zdrowia pacjenta chorego na cukrzycę. Jej celem jest monitorowanie przebiegu choroby, zapobieganie powikłaniom oraz modyfikacja leczenia w razie potrzeby.
Wizyta kompleksowa obejmuje:
- wywiad lekarski
- badanie przedmiotowe
- analizę wyników badań diagnostycznych oraz stosowanego leczenia
- zalecenie niezbędnych konsultacji specjalistycznych i badań diagnostycznych
- opracowanie lub aktualizację Indywidualnego Planu Opieki Medycznej (IPOM)
W ramach opieki koordynowanej diabetologicznej w Cenpil Gliwice pacjenci mają dostęp do rozszerzonego zakresu badań i konsultacji, w tym:
- oznaczenie poziomu glukozy we krwi
- hemoglobina glikowana (HbA1c)
- lipidogram
- badanie ogólne moczu
- oznaczenie albumin w moczu (albuminuria)
- wskaźnik albumina/kreatynina (UACR)
- pomiar masy ciała, wzrostu i BMI
- pomiar ciśnienia tętniczego i tętna
- konsultacja diabetologiczna
- porada edukacyjna — do 6 porad rocznie
- porada dietetyczna — do 3 porad rocznie
Zakres badań oraz konsultacji ustalany jest indywidualnie na podstawie IPOM oraz aktualnego stanu zdrowia pacjenta.
Opieka koordynowana w ścieżce diabetologicznej realizowana jest przez lekarza POZ w Cenpil Gliwice w ramach umowy z Narodowym Funduszem Zdrowia. Pacjent nie ponosi kosztów świadczeń objętych programem.
Do opieki koordynowanej mogą zgłaszać się pacjenci:
- od 18. roku życia
- posiadający deklarację wyboru lekarza POZ w Cenpil Gliwice
- z rozpoznaną cukrzycą